Анализ чувствительности (см. Дополнительные сведения об исследовании)
11 показал, что общий порядок рисков в иерархии устойчив к выравниванию данных. Снюс и нагреваемый табак меняются местами в иерархии, когда больший вес придается эпидемиологическому анализу, и то же самое происходит с электронными сигаретами и нетабачным снюсом. Наиболее чувствительными продуктами в иерархии рисков являются снюс, жевательный табак, табак типа dipping, сигары и табак для кальяна – с отклонениями от 15 до 60%.
Обсуждение Курительные табачные изделия
По данным исследования, курительные продукты представляют наибольший риск для здоровья. Общий балл риска для курительного резаного табака составляет 99,5 (90,9–110,6), что практически идентично обычным сигаретам, а референт высокого риска составляет 100 (91,3–111,2). В процессе анализа курительного резаного табака на канцерогены, только 20% значений были доступны в научной литературе. Оставшиеся 80% были компенсированы за счёт значений обычных сигарет исходя из того, что резаный табак потребители обычно используют как обычные сигареты, которые можно скрутить самостоятельно. Действительно, данные, полученные в результате исследований, подтверждают это предположение
16,23,24. Аналогичным образом, в эпидемиологическом анализе коэффициенты риска обычных сигарет были взяты за основу для оценки риска резаного табака, исходя из того факта, что в большинстве эпидемиологических исследований не проводилось различий между сигаретами фабричного производства и сигаретами для самостоятельного скручивания, а потребители определялись либо «курящий», либо "некурящий". Таким образом, отличия между двумя никотиновыми продуктами с точки зрения рисков отмечены не были
27,31,35,40. Кроме того, модели потребления и анализ токсинов двух продуктов очень схожи, поэтому разумно предположить, что риски для здоровья также будут эквивалентны.
В ходе исследования на канцерогены курительных продуктов, недостаток данных был компенсирован за счёт данных об обычных сигаретах, поскольку он оказался сопоставим со всеми курительными продуктами (Таблица 1)
16-19. Доступные данные по курительным продуктам подтвердили эту гипотезу. Принципиальным отличием между группой курительных продуктов является модель потребления, которая и задаёт порядок расположения продуктов в ИОР. Согласно данным о канцерогенах, сигариллы и табак для кальяна обладают более высокой активностью в отношении развития раковых заболеваний, однако люди употребляют сигариллы в среднем количестве 5,4 в день, а табак для кальяна – в среднем 3 сеанса в неделю, в то время как среднее количество сигарет в день – 15 шт. С другой стороны, люди, ежедневно потребляющие сигары из расчёта 4 шт. в день, подвержены меньшему риску, что характеризует этот продукт как наименее опасный с точки зрения относительных рисков в сравнении с курительными продуктами. Это подтверждается эпидемиологическими исследованиями (Таблица 2)
29,33,37,39,50,67. Анализ моделей потребления основан на данных опросов потребителей, ежедневно потребляющих каждый продукт. Источник данных опросов: Euromonitor International.
Табак типа Dipping и жевательный табак
Относительно курительных табачных продуктов, жевательный табак представляет меньший риск для здоровья. В целом, это подтверждается результатами двух анализов, за исключением сигар в эпидемиологическом анализе, которые представляют меньший риск в сравнении с жевательным табаком. И наоборот, анализ канцерогенов демонстрирует разницу между всеми курительными продуктами и бездымными табачными изделиями. Это различие сохраняется и в ИОР, где табак типа dipping и жевательный табак находятся ниже курительных продуктов, однако отнести их в группу с низким риском едва ли представляется возможным.
Никотиновые продукты с низким риском В данную категорию вошли нагреваемый табак, снюс, электронные сигареты, бестабачный снюс, никотинзамещающая терапия (НЗТ). Все продукты имеют оценку ниже 5 в ИОР (от 0 до 100). Эту категорию можно разделить на две подгруппы: табачные и бестабачные изделия. Первая включает нагреваемый табак и снюс (совокупная оценка риска от 3 до 3,5), ко второй относятся электронные сигареты, бестабачный снюс и НЗТ с совокупной оценкой ниже 0,25.
Продукты с пониженным риском, за исключением снюса, вообще не представлены в эпидемиологическом анализе, что можно объяснить их относительной новизной по сравнению с курительным и некурительным табаком. В анализе на канцерогены, нагреваемый табак располагаются выше, чем жевательный табак и табак типа dipping, однако в итоговом анализе данный порядок меняется на противоположный из-за влияния эпидемиологического анализа. Что касается НЗТ и электронных сигарет, то эти продукты могут потенциально сдвигаться в иерархии по мере появления новых данных, поскольку на данный момент не хватает данных для всестороннего анализа – 75% (для НЗТ) и 50% (для электронных сигарет).
На сегодняшний день существует два ограничения в исследовании. Первое – отсутствие полноценных данных о некоторых видах никотиновой продукции. Второе – быстрое развитие этих продуктов. Электронные сигареты в настоящее время переживают четвёртую волну развития с момента появления их на рынке США в 2007 году. С тех пор многие детали электронных сигарет были усовершенствованы, что в конечном итоге влияет на высокодисперсный пар (аэрозоль)
81. Именно поэтому огромное значение для исследования имеют конкретный бренд, поколение устройства, что позволит разбить данные по подгруппам для более точного анализа рисков.
Биомаркеры анализа воздействия
Биомаркеры анализа воздействия (см. Дополнительные сведения об исследовании)
11 не были включены в ИОР из-за отсутствия прямой связи с рисками для здоровья, а также из-за высокой изменчивости этих данных. Среднеквадратические ошибки, связанные с биомаркерами воздействий, были охарактеризованы в других разделах научной литературы и включают в себя различия на уровнях внешнего воздействия токсинов, химических характеристиках биомаркеров и различия в периоде полувыведения химических веществ из организма
82. В биомаркерах анализа воздействия все курительные продукты, а также жевательный и табак типа dipping находятся в пределах допустимой погрешности. Снюс и никотинзаместительная терапия находятся в пределах погрешности для лиц, не употребляющих никотиновые продукты. Однако, в целом количество ошибок на уровне биомаркеров не представляет возможным включить данные в анализ относительного риска.
Согласованность с другими исследованиями
Как было сказано во введении, существуют три основных исследования, в которых никотиновые продукты ранжируются с точки зрения их относительного риска
7–9. В шкале рисков заболеваний (предложенной Наттом и его коллегами в 2014 году, а затем дополненной Абрамсом в 2018 году) обычные сигареты находятся в топе
7,8. Вслед за обычными сигаретами следуют маленькие сигары, трубочный табак, сигары и табак для кальяна. Этот рейтинг курительных продуктов идентичен тому, что представлен в этом исследовании, за исключением сигар и табака для кальяна (сигары следуют за табаком для кальяна). Оценка рисков маленьких сигар или сигарилл также очень похожа. Однако, шкала Натта и Абрамса оценивают оставшиеся никотиновые продукты от 10 до 25, что представляет собой серьезную разницу по сравнению с данным исследованием. Здесь оставшиеся продукты имеют оценку от 40 до 75. Бездымные табачные изделия и продукты с низким риском имеют схожие оценки и расположение, хотя их порядок немного отличается от классификации Натта, разделяющей рафинированный и нерафинированный бездымный табак (англ. refined and unrefined smokeless tobacco, прим. пер.) и различные виды никотинзаместительной терапии.
Стивенс разработал структуру рисков развития заболеваний на основе данных о табачном дыме, ЭСНТ, электронных сигаретах и никотиновых ингаляторах. Методология данного исследования основана на подходе Стивенса, а коэффициенты риска для каждого продукта согласуются со значениями, определенными Стивенсом.
Ограничения исследования
Основным ограничением исследования стал недостаток исходных данных в научной литературе. На сегодняшний момент проведенонедостаточно исследований о никотиновых продуктах нового поколения, таких как нагреваемый табак, электронные сигареты и тд.
Еще одно ограничение – модели потребления. За пределами лабораторий потребители используют никотиновые продукты с разной частотой и в разном количестве. И для того, чтобы результаты исследования соответствовали реалиям мира, необходимо моделировать различные ситуации потребления. Так, в данном исследовании за среднее количество потребляемых сигарет в день использовано число 15. Но каким рискам будет подвергаться человек, потребляющий 40 сигарет в день? А что, если он является потребителем одновременно нескольких никотиновых продуктов? Очевидно, что риски будут значительно отличаться. В этом исследовании использовалась одна модель потребления и в дальнейшем данные могут быть дополнены.
Коэффициент риска развития онкологических заболеваний носит обобщенный характер. Так, общий коэффициент риска рака в эпидемиологическом анализе для обычных сигарет – 3,283, в то время как коэффициент риска рака легких составляет 8,96 и 1,3 для рака желудка. Следовательно, значение обобщенного риска не имеет смысла на уровне отдельных видов рака, но может применяться к группе заболеваний в целом.
Вывод В ходе исследования был оценен риск для здоровья 13 никотиновых продуктов на основании обзора научной литературы. Была разработана иерархия относительного риска, которая позволяет ранжировать никотиновые продукты на основании анализа их канцерогенности и эпидемиологических данных. Курительные табачные изделия занимают первое место в ИОР с оценками от 40 до 100. Табак типа dipping и жевательный табак представляют меньший риск (от 10 до 15, однако в иерархии находятся выше, чем нагреваемый табак и снюс). Продукты с низким уровнем риска (электронные сигареты, бестабачный снюс и никотинзаместительная терапия) получили оценку менее 0,25. Таким образом, иерархия относительных рисков представляет основу для оценки риска развития заболеваний вызванных употреблением никотиновых продуктов.
Доступность данных
Исходные данные
Все данные исследования доступны в этой статье, и никаких дополнительных отсылок не предусмотрено.
Дополнительные сведения об исследовании
Открытое научное исследование: Оценка относительного риска никотиновых продуктов: систематический обзор и метаанализ
https://doi.org/10.17605/OSF.IO/3GX42 11 .
Этот проект содержит следующие исходные данные:
- PRISMA Checklist – NPRRA;
- Приложение 1: Ключевые слова, которые были использованы при систематическом поиске литературы;
- Приложение 2: Шкалы уровня доказательности, которые были использованы для оценки исследований и метода взвешивания данных при создании ИОР;
- Приложение 3: Справочные данные о количестве затяжек для каждого никотинового продукта;
- Приложение 4: Анализ чувствительности ИОР
- Приложение 5: Уровни биомаркеров в моче у потребителей никотиновых продуктов (по сравнению с теми, кто их не употребляет вообще).
Результаты исследования доступны в соответствии Creative Commons Zero "No rights reserved" (CC0 1.0 Общественное достояние).
Murkett R, Rugh M and Ding B. Nicotine products relative risk assessment: a systematic review and meta-analysis [version 1; peer review: 1 approved].
F1000Research 2020, 9:1225 (
https://doi.org/10.12688/f1000research.26762.1)